Tai biến mạch máu não: bệnh học thần kinh

2013-03-18 08:47 AM

Rối loạn tính năng thần kinh khu trú, khởi đầu bất ngờ đột ngột, phục sinh trong vòng 24 giờ không để lại di chứng, do cục máu trắng

Định nghĩa

Tai biến mạch máu não ( TBMMN ) là những thiếu sót thần kinh với những triệu chứng khu trú hơn là lan toả xãy ra bất thần do mạch máu não ( động mạch, mao mạch và hiếm hơn là tĩnh mạch ) bị vỡ hoặc tắc mà không do chấn thương sọ não .

Dịch tễ học

Tai biến mạch máu não tăng theo lứa tuổi nhất là từ 50 tuổi trở lên. Nam thường ưu thế hơn giới nữ. Ở các nước công nghiệp phát triển Âu Mỹ nhồi máu não chiếm khỏang 80 %, ở nước ta thì khoảng 60 % số tai biến mạch não, còn lại là xuất huyết não. Ðể đánh giá tình hình tai biến máu não phải dựa vào 3 tỷ lệ sau đây:

Tỷ lệ mới mắc ( incidence ) theo Tổ chức Y tế thế giới ( TCYTTG ) là 150 – 250 / 100.000, ở nước ta nói chung từ 20 đến 35 / 100.000, tại Huế là 27,71 / 100000 dân theo tìm hiểu dịch tễ học năm 1989 – 1994 .
Tỷ lệ hiện mắc ( prevalence ) theo TCYTTG là 500 – 700 / 100.000 dân, ở nước ta khoảng chừng 45-85 / 100.000, tại Huế 61,60 / 100000 dân .
Tỷ lệ tử trận ( mortality ) trên 100.000 dân nói lên đặc thù trầm trọng của bệnh. Tỷ lệ này rất khác nhau giữa những nước từ 35-240 / 100.000 dân, ở Việt nam 20-25 / 100.000 dân, tại Huế là 19,22 / 100000 dân .

Phân loại

Nhồi máu não ( thiếu máu cục bộ não / nhũn não ) xẩy ra khi mạch máu bị nghẽn hoặc lấp .
Xuất huyết não .
Khi máu thóat ra khỏi mạch vỡ vào nhu mô não gọi là xuất huyết nội não, vào khoang dưới nhện gọi là xuất huyết dưới nhện ; còn phối hợp hai loại trên gọi là xuất huyết não màng não .

Nhồi máu não

Nguyên nhân

Tắc mạch ( Thrombosis )
Xơ vữa động mạch ( XVÐM ), thường gặp nhất khi trên 50 tuổi, nếu có đái tháo đường hoặc tăng huyết áp hay nghiện thuốc lá thì XVÐM hoàn toàn có thể gặp tuổi dưới 50. Hậu quả của XVÐM là gây hẹp động mạch não ( hẹp trên 80 % mới có triệu chứng ) và hoàn toàn có thể gây lấp mạch từ mảng xơ vữa của những động mạch lớn .
Viêm động mạch do viêm động mạch hạt Wegner, giang mai, bệnh lao, bệnh Takayashu, bệnh tạo keo, bệnh Horton …
Bóc tách động mạch cảnh, sống lưng, đáy não .
Các bệnh máu : Tăng hồng cầu, hồng cầu hình liềm, thiếúu hồng cầu nặng …
U não chèn ép những động mạch não .
Bệnh Moyamoya gây tắc mạch ở đa giác Willis làm tân sinh mạch nhỏ như khói thuốc lá. Bệnh Binswanger. Tăng Homocysteine máu. Bệnh Fabry. Bệnh ty lạp thể ( mitochondriopathy )
Co mạch ( Vasospasm )
Co mạch sau xuất huyết dưới nhện .
Co mạch phục sinh nguyên do không rõ, sau bán đầu thống, sang chấn sọ nãọ, sản giật, hạ hay tăng huyết áp quá mức .
Lấp mạch ( embolism )
Nguồn gốc từ xơ vữa : Chổ phân đôi động mạch cảnh ( 50 % ), vòi cảnh ( 20 % ), động mạch sống sống lưng khúc tận, quai động mạch chủ .
Nguồn gốc từ tim khoảng chừng 20 %, dưới 45 tuổi ( tim bẩm sinh, hẹp 2 láï, thấp tim, van giả, sa van 2 lá, loạn nhịp tim đa phần là rung nhỉ, hội chứng yếu xoang, viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn cấp hoặc bán cấp, nhồi máu cơ tim giai đọan cấp …
Ngoài ra còn có ung thư ( phổi ), động kinh, suy yếu tố C hoặc S, thuốc chống thụ thai …

Thiếu máu cục bộ não chia làm 2 loại tùy thuộc thời gian hồi phục hay không các triệu chứng xẩy ra

Thiếu máu cục bộ não thoáng qua

Rối loạn tính năng thần kinh khu trú, khởi đầu bất ngờ đột ngột, phục sinh trong vòng 24 giờ không để lại di chứng, do cục máu trắng ( tiểu cầu ) dễ tan, cục máu đỏ nhỏ, hay co thắt động mạch não thóang qua. Thông thường triệu chứng sống sót 5-15 phút .
Chẩn đóan hầu hết dựa vào hỏi bệnh. Không có một tiêu chuẩn nào chắc như đinh. Biểu hiện lâm sàng rất khác nhau tùy theo hệ cảnh hay sống nền .
Thiếu máu cục bộ thóang qua hệ cảnh : Có thể bộc lộ một hay nhiều triệu chứng sau đây : Mù trong thời điểm tạm thời một mắt hoặc nhìn mờ. Liệt nhẹ nữa người thường liệt tay mặt lợi thế. Rối lọan cảm xúc nữa người như tê bì, cảm xúc nặng, mất nhận ra vật phẩm hay tư thế vị trí. Rối lọan ngôn từ nếu tổn thương bán cầu lợi thế .
Thiếu máu cục bộ thóang qua hệ sống nền : Triệu chứng hoạt động cảm xúc hai bên hoặc luân chuyển, thất điều vận động bên này bên kia. Có thể có chóng mặt, nhìn đôi, khó nói, cơn khuỵu ( drop-attack ) trong hội chứng trộm máu dưới xương đòn. Một số dấu chứng khác khó xác lập chắc như đinh thuộc vùng nào nếu Open riêng rẽ như nói khó, bán manh đồng danh. Yếu tố quan trọng trong chẩn đóan là triệu chứng xẩy ra ngắn .
Phân biệt :
Cơn động kinh hoạt động, cảm xúc hoặc giác quan ; những yếu tố để chẩn đóan là biểu lộ động kinh nặng dần, cơn ngắn và đinh hình .
Cơn bán đầu thống đi kèm với những triệu chứng tăng dần sau đau đầu .
Hạ glucoza máu bộc lộ vã mồ hôi, đường máu thấp, thiếu sót hồi sinh sau cho glucoza
U não, ápxe não, xuất huyết nhỏ, tụ máu dưới màng cứng hoàn toàn có thể có triệu chứng như một thiếu máu cục bộ não thoảng qua do đó khi hoài nghi nên cần chụp cắt lớp vi tính não .
Ðiều trị : Mục tiêu là đề phòng Open tai biến thiếu máu cục bộ não hình thành .
Giai đọan cấp : Nếu do nguồn gốc từ tim thì sử dụng heparine 1000 – 2000 ÐV / giờ sau đó gối với kháng vitamin K ( Warfarin 5-15 mg ngày ) trong vòng 15 ngày ( thời hạn điều trị còn tùy thuộc rủi ro tiềm ẩn tắc ). Nếu do xơ vữa mà tái phát nhiều lần gần nhau nên cho heparine ngay và lê dài 1-3 tháng sau đó chống ngưng kết tiểu cầu .
Giai đọan tiếp theo : Nếu động mạch cảnh trong hẹp > 70 % chỉ định phẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong ( endarterectomy ), tạo hình mạch ( angioplasty ) hay nối nhánh ngoài sọ với nhánh trong sọ ( bypass ). Nếu tổn thương lan tỏa, hẹp < 30 % điều trị nội khoa bằng aspirine 75-150-300 mg ngày hoặc ticlopidine ( ticlid ) 250 mg 1 viên 2 lần ngày. Có thể phối hợp aspirine 25 mg với dipyridamol 200 mg ( asasantine LP 2 viên ngày ) hay dùng clopidogrel 75 mg ngày. Mấy năm gần đây đã có kháng thể đơn dòng kháng GP IIb / IIIa đó là abciximab nó không riêng gì ức chế GP IIb / IIIa mà còn ức chế sự gắn của vitronectin lên thụ thể ở tế bào nội mạc. Nếu do tim thì dùng thuốc chống đông, kháng vitamine K. Ðiều trị những yếu tố rủi ro tiềm ẩn như THA, đái tháo đường, tăng cholesterol máu. Nếu không rõ nguyên do thì dùng chống ngưng tập tiểu cầu .

Thiếu máu cục bộ não hình thành (khi triệu chứng tồn tại trên 24 giờ)

Cơ chế sinh bệnh : Khi thiếu máu cục bộ, vùng TT bị hoại tử có lưu lượng máu 10 – 15 ml / 100 g / phút và vùng bao quanh nơi hoại tử có lưu lượng máu 23 ml / 100 g / phút, với lưu lượng này đủ cho tế bào không chết nhưng không họat động được gọi là vùng tranh tối – tranh sáng hay còn gọi là vùng điều trị vì nếu phục sinh lưu lượng thì tế bào não hoạt động giải trí trở lại thông thường. Ngày nay biết rõ có có hiện tượng kỳ lạ tái lập tuần hoàn ở vùng thiếu máu do cục máu tắc được giải phóng hay trôi đi, điều này nguy khốn vì làm làm cho bệnh cảnh lâm sàng nặng lên do sự lan rộng vùng nhồi máu hay xuất huyết thứ phát .
Triệu chứng học
Nhồi máu khu vực động mạch cảnh :
Nhồi máu động mạch não giữa : Nhồi máu động mạch não giữa chiếm 80 % những nhồi máu của bán cầu não và hầu hết nhánh nông .
Nhánh nông :
Nhánh nông trước : Liệt nửa người lợi thế tay – mặt, rối loạn cảm xúc lợi thế tay – mặt, liệt động tác liếc phối hợp hai mắt, thất vận ngôn kiểu Broca nếu bán cầu lợi thế .
Nhánh nông sau : Manh một phần tư dưới. Nếu ở bán cầu lợi thế thì có thất ngôn kiểu Wernicke ( không hiểu nghĩa lời nói ), mất thực dụng ý niệm hoạt động, mất thực dụng thiết kế xây dựng, mất đọc, mất viết, mất năng lực đo lường và thống kê, quên ngón tay, không phân biệt được phải trái. Nếu ở bán cầu không lợi thế thì sẽ có những triệu chứng mất phân biệt tên vật phẩm, mất phân biệt sơ đồ khung hình và khoảng trống nữa người bên trái. Có thể mất thực dụng .
Nhánh sâu : Liệt nửa người nặng, tỷ suất đôi lúc có bán mạnh cùng bên, rối loạn cảm xúc kín kẽ hoặc không, rối loạn diễn đạt đa phần nói khó khi tổn thương bán cầu lợi thế .
Nếu nghẽn trọn vẹn nhánh nông lẫn nhánh sâu liệt nửa người nặng, tỷ suất kèm mất cảm xúc, bán manh cùng tên, thất ngôn nếu ở bán cầu lợi thế kèm rối loạn ý thức. Có thể rủi ro tiềm ẩn lọt cực thái dương .
Nhồi máu động mạch não trước
Nhánh nông : Nếu một bên thì liệt chân bên đối lập, rối loạn cảm xúc chân bị liệt, đại tiểu tiện có khi không tự chủ, có phản xạ nắm ( grasping reflex ), rối loạn tính năng hạng sang như ngôn ngử thu hẹp, hờ hững, đãng trí, không còn những cử chỉ phức tạp. Nếu tổn thương hai bên gây liệt hai chân, câm bất động và rối loạn trí nhớ .
Nhánh sâu : Liệt nửa người đồng đều, mất cảm xúc kiểu nửa người, bán manh cùng tên, không có thất vận ngôn .
Nếu tắc động mạch cảnh trong gây hội chứng thị – tháp với biểu lộ mù mắt bên tắc và liệt nửa người bên đối lập .
Nhồi máu khu vực động mạch sống nền : Ðộng mạch sống nền tưới máu cho hành não, cầu não, cuống não, tiểu não, gian não, đồìi thị, mặt trong thùy chẩm, mặt trong thùy thái dương và một phần năm sau của thể chai .
Ðộng mạch não sau : Bán manh cùng tên, mất đọc ( bán cầu lợi thế ), lú lẫn tinh thần, quên ( hội chứng Korsakoff ), nếu hai bên thì mù vỏ não nhưng còn phản xạ so với ánh sáng, hoàn toàn có thể có rối loạn cảm xúc nửa người do tổn thương đồi thị ( hội chứng Dejérine – Roussy ), múa giật, múa vờn .
Ðộng mạch thân nền : Tùy theo vị trí mà cho nhiều hội chứng liệt chéo, rối loạn ý thức và giấc ngủ do tổn thương mạng lưới hệ thống lưới phát động lên .
Nếu nhồi máu lớn ở thân não thường tử trận, hoàn toàn có thể gây hội chứng tháp hai bên, nặng hơn là hội chứng giam hảm gồm liệt tứ chi, liệt dây VI, VII hai bên nhưng còn động tác nhìn lên .
Tổn thương cuống não gây hội chứng Weber là liệt dây III cùng bên tổn thương và liệt tay chân bên đối lập khi tổn thương phần giữa phía bụng, nếu tổn thương phần sau giữa gây hội chứng Claude đó là liệt dây III và hội chứng tiểu não bên đối lập .
Tổn thương cầu não gây hội chứng Millard – Gübler liệt VII ngoại biên cùng bên tổn thương và liệt tay chân bên đối lập, hoặc hội chứng Foville là liệt VI bên tổn thương và liệt tay chân bên đối lập .
Tổn thương hành tủy thường gặp hơn đó là hội chứng Walenberg do nhũn vùng bên hành tủy. Thường khởi đầu bất ngờ đột ngột, chóng mặt, rối loạn cân đối, nhức đầu phía sau, nôn, nấc cụt, rối loạn nuốt .
Bảng : Triệu chứng của hội chứng Walenberg

Bên tổn thương Bên đối lập
– Mất cảm xúc nửa mặt, phân ly cảm xúc nóng – đau ( V )
– Rối loạn phát âm, nuốt, liệt nửa màn hầu ( IX, X )
– Hội chứng Claude Bernard – Horner ( Giao cảm )
– Hội chứng tiền đình ( chóng mặt, giật nhãn cầu )
– Hội chứng tiểu não tỉnh trạng
– Giảm hoặc mất cảm xúc nóng đau ở tay chân .
– Cảm giác ở mặt vẫn thông thường .

Tổn thương tiểu não : Chóng mặt, nôn, hội chứng tiểu não, giật nhãn cầu, chú ý quan tâm nhũn tiểu não gây phù về nặng dẫn tới chèn ép thân não hoặc tụt kẹt hạnh nhân tiểu não nên phải phẫu thuật .
Diễn tiến và biến chứng
Ðặc điểm lâm sàng của thiếu máu cục bộ não là nhanh gọn tiến tới tối đa về những tín hiệu thần kinh, hoàn toàn có thể nặng lên sau 3 ngày đầu do phù não hay lan rộng ở nhũn não, hoặc xuất huyết thứ phát nhất là sau lấp mạch. Sau tuần thứ hai bệnh cảnh hoàn toàn có thể nặng lên do nhiễm khuẩn, rối loạn dinh dưỡng, loét, rối loạn điện giải. Có thể phục sinh sớm nếu không có phù não nặng và nhũn không lan rộng. Sự hồi phục chức năng về hoạt động lê dài 1-2 năm. Biến chứng muộn là động kinh, nhồi máu cơ tim, cứng khớp, rối loạn tinh thần .
Xét nghiệm cận lâm sàng
Chụp não cắt lớp vi tính : Trong tiến trình tối cấp ( 0-6 giờ ) nhu mô thông thường trừ nhồi máu rộng thấy phù nề và giảm đậm. Trong quy trình tiến độ cấp ( tuần đầu ) thấy phù nề và giảm đậm bờ không rõ và có hình thang ( động mạch não giữa ), hình tam giác đáy ngoài ( nhánh động mạch não giữa ), hình chữ nhật sát đường giữa ( động mạch não trước ) và hình dấu phẩy ( nhồi máu nhánh sâu ). Giai đoạn bán cấp ( tuần thứ 2-6 ) phù nề giảm, ổ nhồi máu hoàn toàn có thể trở nên đồng tỷ trọng. Giai đoạn mạn tính ( trên 6 tuần ) diện giảm đậm thu nhỏ, bờ rõ hơn và đậm độ tiến tới như dịch nên còn gọi là quá trình hình thành kén nhồi máu não .
Cộng hưỡng từ não : Trong quy trình tiến độ tối cấp ( 0-6 giờ ) thấy phù nề trên T1. Trong tiến trình cấp ( tuần đầu ) đồng tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu T2 ở khu vực dưới võ và mất sự độc lạ tuỷ – võ não. Giai đoạn bán cấp ( tuần thứ 2-6 ) giảm tín hiệu trên T1 ( tối ) và tăng tín hiệu trên T2 ( sáng ). Giai đoạn mạn tính ( trên 6 tuần ) ổ nhồi máu có tín hiệu của dịch thấy cường độ giảm mạnh trên T1 và tăng mạnh trên T2 .
Chụp mạch não : Phát hiện nơi tắc mạch, mức độ hẹp, tổn thương loét, cục máu đông ở thành động mạch, nhánh tuần hoàn bàng hệ .
Ðánh giá tim mạch : Ðiện tim ( có khi ghi holter điện tim 24 giờ ) ì, siêu âm tim, siêu âm mạch máu .
Xét nghiệm máu : Công thức máu, điện giải đồ, glucose máu, công dụng thận – gan, tét huyết thanh về giang mai …

Chẩn đoán

Chẩn đóan xác lập : Theo Tổ chức Y tế quốc tế để xác lập TBMMN thì cần có 3 tiêu chuẩn lâm sàng đó là có triệu chứng thần kinh khu trú, triệu chứng đó xảy ra đột ngộtï và không có chấn thương sọ não .
Với ba tiêu chuẩn lâm sàng trên thì độ đúng mực 95 – 99 %. Tuy nhiên có giá trị nhất là chụp não cắt lớp vi tính hoặc cộng hưỡng từ não .
Chẩn đóan phân biệt :
Xuất huyết não .
Bảng : Phân biệt nhồi máu não và xuất huyết não .

Biểu hiện lâm sàng Nhồi máu não Xuất huyết não
– Tam chứng khởi đầu
+ Nhức đầu
+ Rối loạn ý thức
+ Nôn
– Thời gian tiền tới toàn phát
– Dấu hiệu màng não
Không hoặc rất hiếm nếu có thì từ ngày thứ hai trở đi
Nhanh, từng nấc, đỡ nhanh
Không có
Ðầy đủ, phổ cập ngay từ đầu, nặng lên những giờ đầu .
Nhanh ( giây, phút ) nặng lên liên tục trong 12 giờ đầu
Hay gặp

– Dịch não tủy

– Chụp não cắt lớp vi tính

 
– Dấu tòan thân

 
– Bệnh nguyên

Trong

Vùng giảm tỷ trọng

Không sốt

 
Xơ vữa động mạch

Bệnh tim

Máu không đông hoặc màu vàng hay trong .
Tăng tỉ trọng thuần nhất, phù xung quanh, chèn ép, máu trong não thất
Sốt trong giai đọan toàn phát, bạch cầu ngoại vi tăng
Tăng huyết áp
Dị dạng mạch não

U não, apxe não : Thường khởi đầu từ từ, những tín hiệu thần kinh khu trú lan như vết dầu loang và có triệu chứng tăng áp lực đè nén nội sọ .
Tụ máu dưới màng cứng mạn : Khó phân biệt trong những trường hợp chấn thương nhẹ trước đó vài tuần, vài tháng, khởíi bệnh thường từ từ với nhức đầu buổi sáng, ý thức ngưng trệ, gõ xương sọ đau vùng tụ máu, thiếu sót công dụng não. Phân biệt nhờ chụp mạch não hoặc chụp não cắt lớp vi tính ( CNCLVT ) .
Ðộng kinh cục bộ : Vì động kinh cũng xãy ra bất ngờ đột ngột, nhưng thường lặp đi lặp lại ( Lưu ý tai biến mạch máu não cũng hoàn toàn có thể khởi đầu với cơn động kinh ). Cần xét nghiệm cộng hưỡng từ để loại trừ những nguyên do khác gây động kinh cục bộ .

Ðiều trị:

Chỉ giữ lại điều trị tại tuyến cơ sở khi tai biến mạch máu não thoáng qua, còn khi tai biến hình thành nên chuyển bệnh nhân lên tuyến huyện, tỉnh hay TW .
Ðiều trị nội khoa
Ðiều trị nhằm mục đích 4 tiềm năng : Duy trì đời sống, số lượng giới hạn tổn thương não, hạn chế di chứng và biến chứng. Trên trong thực tiễn có hai loại giải pháp sau đây :
Các giải pháp tái lập tuần hoàn não :
Các thuốc làm tiêu huyết khối ( rt-PA 0,9 mg / kg tĩnh mạch ) giải phóng tắc mạch 80 % trong những giờ đầu ( ( 3 giờ mới có hiệu suất cao ). Tuy nhiên chống chỉ định khi chảy máu não, HA trên 185 / 110 mmHg, tiểu cầu < 100.000, dung tích huyết cầu < 25 %, glucose < 50 hay > 400 mg / dL, có rối loạn ý thức, vừa xuất huyết tiêu hóa, chấn thương sọ não trong vòng ba tháng, nhồi máu cơ tim mới. Có thể sử dụng tiêu huyết khối qua động mạch bằng urokinase, prourokinase hay rt-TPA trong 3-6 giờ đầu sau tai biến .
Các thuốc chống đông như heparine hạn chế sự tăng trưởng cục máu tắc được chỉ định trong tắc mạch nguồn gốc từ tim dùng trong 2-5 ngày. Chống chỉ định so với những thiếu sót thần kinh nặng, nhồi máu rộng, nhồi máu có chảy máu thứ phát và tăng huyết áp giao động .
Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirine, ticlopidine, dipyridamol, triflusal ( disgren ) … hầu hết dự trữ cấp 2 .
Các thuốc giãn mạch não chỉ có naftidrofuryl ( praxilène ) là có hiệu suất cao với liều 600 mg / ngày .
Các giải pháp bảo vệ tế bào não :
Các thuốc chẹn Ca + + ( kênh Ca + + nhờ vào ) nếu dùng sớm trước 48 giờ cũng có hiệu qua .
Các thuốc kháng glutamate làm nghẽn sự giải phóng glutamate hoặc phong tỏa những thụ thể NMDA, tuy nhiên những thuốc này gây ảo giác nên ít được sử dụng .
Các thuốc ức chế gốc tự do như tirilisade, clomethiazole đang còn trong quá trình nhìn nhận .
Kháng serotonine / piracetam 1200 – 2400 mg / ngày hay vinpocetine 15 – 30 mg / ngày …
Cerebrolysin 10 ml ngày 2-3 ống tiêm tĩnh mạch trong 20-30 ngày .
Ðiều trị triệu chứng là chính bằng những giải pháp như bảo vệ đường dẫn khí lưu thông nhất là khi rối loạn ý thức thì cho bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng sang một bên để tránh hít phải chất nôn, tránh tụt lưỡi gây ngạt thở và nên hút đờm giải tiếp tục .
Cung cấp không thiếu 02 cho não nhằm mục đích hạn chế tổn thương tối thiểu vùng bị tổn thương đồng thời chóng phù não thứ phát, cho thở máy, tăng thông khí để giảm bớt phù não .
Ðảm bảo huyết áp ( HA ) không thay đổi, tránh tụt huyết áp nhanh, nếu HA thấp phải cho dopamin, còn tăng huyết áp ( THA ) dùng chẹn canxi như nìfedipine, nicardipine hay labetolol, lợi tiểu như furosemide, ức chế men chuyển … khi HA tâm trương trên 105 mmHg hoặc và là huyết áp tâm thu trên 180 mmHg. Trong 24 giờ đầu huyết áp đựơc theo dõi như sau : mỗi 15 phút trong hai giờ đầu, 30 phút cho 6 giờ tiếp theo và sau đó mỗi giờ. Ngoài tính năng hạ HA thì chẹn canxi còn có công dụng bảo vệ tế bào não khỏi hoại tử nếu dùng sớm trước 48 giờ. Trong trường hợp THA ác tính thì dùng sodium nitroprusside 0,5 – 1,0 g / kg / phút và theo dõi HA mỗi 15 phút để tránh tụt huyết áp .
Cân bằng nước điện giải .
Chống co giật bằng phenytoin 15-18 mg / kg tĩnh mạch hay valium 5-10 mg tĩnh mạch mỗi 10-20 phút
Chăm sóc : Chống loét bằng đệm hơi hoặc đệm nước hay trăn trở mỗi 2 giờ kèm xoa bóp, vệ sinh răng miệng, tránh viêm phổi ( ứ đọng đờm dễ viêm phổi ) bằng vỗ, rung ngực. Chống nhiễm trùng hô hấp hoặc đường tiểu do xông tiểu .
Chống phù não khi nghi có tụt kẹt hoặc tự nhiên ý thức xấu đi bằng manitol 20 % 0,1 – 0,25 g / kg ( 500 ml 20 %, chuyển XXXX giọt / phút trong 1 giờ sau đó VII giọt phút trong 4-5 giờ sau lặp lại vì manitol chỉ tính năng tối đa 4-6 giờ, thường dùng 3-5 ngày .
Vật lý trị liệu sớm .
Tránh dùng dung dịch glucose nhất là ưu trương vì glucose máu cao làm tăng trưởng cục máu tắc và làm tăng axit laclic tại chổ nhồi máu não .
Ðiều trị ngoại khoa :
Cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh khi xơ vữa gây hẹp trên 70 % trở lên hay khi nhồi máu tiểu não .
Tiên lượng : Nặng khi có một hay nhiều tiêu chuẩn sau đây :
Kích thước của nhồi máu lớn, vị trí ở hố sau ( thân não, tiểu não ) trừ hội chứng Walenberg .
Trên 70 tuổi .
Rối loạn ý thức .
Bệnh tim phối hợp .
Tiền sử nhồi máu não .
THA không trấn áp .

Xuất huyết nội sọ

Nguyên nhân

Tăng huyết áp, thường gây xuất huyết ở động mạch não giữa, nhánh sâu ( động mạch Charcot )
Xuất huyết nguyên do không xác lập và do bệnh mạch ưa nhuộm côngô ( chỉ chẩn đóan khi mổ tử thi )
Vỡ túi phồng động mạch : Thường gặp ở chỗ phân nhánh của mạch máu lớn vùng đáy nã gây chảy máu vào khoang dưới nhện. Tỷ lệ cao ở trên vòng Willis, động mạch cảnh trong 41 %, động mạch não trước 34 %, nơi xuất phát động mạch thông sau 25 %, động mạch não giữa 20 %, động mạch sống nền 20 %, khúc trên của động mạch cảnh 14 % và ở xoang hang 2 %. ,
Vở túi phồng động tĩnh mạch : Chủ yếu ở nữa bán cầu não sau, nam nhiều hơn nữ, thường gây tụ máu và ít gây xuất huyết dưới nhện .
Các bệnh gây chảy máu : Bệnh bạch cầu, tiêu sợi huyết, bệnh ưa chảy máu …
Xuất huyết vào tổ chức triển khai não tiên phát và thứ phát do u
Xuất huyết thứ phát sau nhồi máu não .
Viêm nhiễm động tĩnh mạch .
Các nguyên do hiếm như sau chụp mạch não, dùng thuốc giãn mạch, gắng sức, thủ pháp thăm dò tiết niệu, biến chứng dò động tĩnh mạch xoang hang, thiếu dưỡng khí, bán đầu thống, dị dạng quái, viêm não thể vùi …

Triệu chứng

Ðại hầu hết xẩy ra bất ngờ đột ngột với nhức đầu kinh hoàng, nôn và rối loạn ý thức, rối loạn thực vật nặng nề ( rối loạn hô hấp, tăng HA hay trụy mạch, sốt cao ), liệt nửa người nặng, liệt mềm, tỷ suất. Vị trí tổn thương hay gặp ở bao trong ( 50 % ). Trên lâm sàng để xác lập vị trí những ổ xuất huyết, những dấu về nhãn cầu rấït quan trọng. Xuất huyết bao trong hai mắt lệch ngang về phía bên đối lập với bên liệt, phản xạ đồng tử so với ánh sáng thông thường ; xuất huyết đồi thị hai mắt đưa xuống dưới vào phía mũi, đồng tử nhỏ, không phản ứng với ánh sáng ; khi xuất huyết thân não hai mắt hoàn toàn có thể lệch ngang về phía đối lập với tổn thương, size đồng tử thông thường, còn phản ứng với ánh sáng. Tiên lượng phụ thuộc vào vào vị trí và đường kính ổ tổn thương, trên lều lớn hơn 5 cm, dưới lều trên 3 cm tiên lượng rất nặng, thường tử trận. Lâm sàng có cơn mất não hoặc động kinh, rối loạn thần kinh thực vật, nặng thường dẫn đến tử trận là do tụt kẹt. Còn hoàn toàn có thể có biến chứng tắc động mạch phổi, tăng glucose máu, tăng ADH, tăng HA, biến hóa tái phân cực, ngừng tim. Có khi có dấu màng não .
Thăm dò cận lâm sàng : Nhanh là chụp não cắt lớp vi tính cho thấy vùng tăng tỷ trọng, sau hai tuần thì giảm tỷ trọng dần và tiến tới đồng tỷ trọng nhưng còn thấy tín hiệu đè ép, sau đó để lại hình dấu phẩy giảm tỷ trọng .
Cộng hưỡng từ não phát hiện tốt nhất đặc biệt quan trọng là ở hố sau ( hình ảnh tăng tỷ trọng – màu trắng ) và hoàn toàn có thể cho biết dị dạng mạch .
Chụp động mạch não : Vị trí khối máu tụ, di lệch mạch máu và dị dạng mạch .
Chọc dò dịch não tủy : Nếu có máu là chắc, lúc đầu không có máu nhưng nếu áp lực đè nén tăng sau vài ngày chọc có máu hoặc màu vàng là chắc có khối máu tụ trong nhu mô não .
Xét nghiệm máu : Bạch cầu cao đa phần trung tính, bilirubin máu tăng trong chảy máu nhiều hay rối loạn đông máu …

Ðiều trị:

Thể này không nên điều trị tại tuyến cơ sở mà nên chuyển bệnh nhân lên tuyến trên .
Nội khoa :
Hồi sức hô hấp .
Hồi sức tuần hoàn bằng cách duy trì HA ở mức trung bình, giảm HA khi khi HA tâm trương tăng > 105 mmHg hoặc HA tối đa 180 mmHg bằng labetolol ( normodyne, trandate ) 10 – 40 mg tĩnh mạch mỗi 30 phút cho đến khi không thay đổi huyết áp .
Thăng bằng nước điện giải .
Nuôi dưỡng thường thì qua xông dạ dày .
Chống co thắt mạch bằng nimodipine 60 mg mỗi bốn giờ uống hay qua xông dạ dày .
Chống co giật bằng phenytoin 15-18 mg / kg tĩnh mạch hay valium 5-10 mg tĩnh mạch mỗi 10-20 phút .
Giảm đau bằng fentanyl 25 – 50 ( g tĩnh mạch mỗi 30 phút hay morphine sulphate 1-4 mg tĩnh mạch mỗi vài giờ .
Chống phù não : Manitol 20 %, liều 0,5 g kg tĩnh mạch nhanh XXXX giọt / phút trong một giờ sau đó VII giọt / phút trong năm giờ tiếp theo và sau đó lặp lại. Hay hoàn toàn có thể sử dụng dexamethasone 4 mg mỗi 6 giờ tĩnh mạch .
Chống nhiễm trùng bằng kháng sinh và chống lóet bằng cách biến hóa tư thế hàng giờ hay nằm đệm nước .
Phục hồi công dụng .
Ngoại khoa :
Khi ổ trên lều > 5 cm, xuất huyết tiểu não là phải phẫu thuật vì gây chèn ép thân não hay khi dị dạng mạch máu não nằm nông. Hiện nay hoàn toàn có thể phẫu thuật bằng dao gamma dù dị dạng đó nằm ở bất kể vị trí nào cũng đem lại hiệu quả khả quan .
Bảng : Thái độ xử trí xuất huyết não

Kết quả chụp động mạch não, CNCLVT Xử trí
– Xuất huyết không có tụ máu và không có dị dạng mạch . – Ðiều trị nội khoa, 3 tháng sau chụp mạch não lại .
– Có máu tụ, không có dị dạng mạch . Ðiều trị nội khoa nếu ý thức tỉnh táo Ngoại khoa nếu ý thức xấu dần, triệu chứng khu trú nặng lên. Chụp mạch sau 3 tháng để tìm dị dạng mạch não .
– Có dị dạng mạch không có máu tụ – Mổ Ruột sớm tránh tái phát
– Có dị dạng và máu tụ . – Mổ Ruột sớm nếu là túi phồng động mạch. Mổ khi đã không thay đổi nếu là phồng động – tĩnh mạch .

Phòng bệnh cấp 0

Có rất nhiều yếu tố nguy cơ song đáng chú ý nhất là tăng huyết áp và xơ vữa động mạch rất thường gặp ở lứa tuổi từ 50 trở lên. Do đó, nên có thông tin rộng rãi để các đối tượng trên để được theo dõi huyết áp đều đặn và áp dụng các biện pháp phòng tăng huyết áp như tránh ăn mặn, căng thẳng tinh thần, tránh ăn nhiều gây mập phì, tránh các chất kích thích như rượu, cà phê, thuốc lá; tránh gió lùa, mặc ấm khi thay đổi thời tiết nhất là từ nóng chuyển sang lạnh hay đang nằm trong chăn ấm tránh ra lạnh đột ngột. Ngoài ra cần phòng thấp tim một cách hiệu quả để tránh tổn thương van tim như tránh ở nơi ẩm thấp, giữ ấm cổ khi trời lạnh để tránh viêm họng.. khi bị thấp tim phải được theo dõi và điều trị đúng .

Phòng bệnh cấp 1

Khi có yếu tố rủi ro tiềm ẩn phải điều trị để tránh xảy ra tai biến. Cần theo dõi và điều trị tăng huyết áp, chống ngưng tập tiểu cầu bằng aspirine 150 – 300 mg / ngày hay disgren 300 mg / ngày khi có xơ vữa động mạch, điều trị hẹp hai lá bằng chống đông khi có rung nhĩ hay nông van hoặc thay van …

Phòng bệnh cấp 2

Khi đã xảy ra tai biến nhất là tai biến thoáng qua phải tìm những yếu tố rủi ro tiềm ẩn để can thiệp tránh xảy ra tai biến hình thành. Nếu đã xảy ra tai biến hình thành thì tránh tái phát bằng cách điều trị những bệnh nguyên đơn cử cho từng thành viên .

Phòng bệnh cấp 3

Thay đổi tư thế kèm xoa bóp mỗi 1-2 giờ hay nằm đệm nước để tránh loét. Vận động tay chân sớm để tránh cứng khớp. Kết hợp với khoa phục sinh tính năng để rèn luyện cho bệnh nhân đồng thời hướng dẫn cho thân nhân tập luyện tại nhà. Ðòi hỏi sự kiên trì tập luỵên vì hồi sinh lê dài đến hai năm sau tai biến .

Source: https://sangtaotrongtamtay.vn
Category: Giáo dục

Bình luận

Để lại một bình luận

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *